Wegbegleiter in der Diagnostik und Therapie – die lymphologische Versorgungskette

Mit diesem Artikel möchte ich den Behandlungsablauf bei und nach Erstvorstellung eines Patienten mit Lip- und/oder Lymphödem  in meiner Praxis darstellen und dabei die aus Autorensicht Sicht relevanten und fast regelhaft vorhandenen Probleme aufzeigen.  

Ich bin seit vielen Jahren in der Therapie phlebologischer Erkrankungen tätig, ebenso im Bereiche der PAVK und des diabetischen Fußes sowie der chronischen Wunden. Seit 2004 behandle ich diese Erkrankungen als Mitglied einer chirurgischen Gemeinschaftspraxis. Da die o. g. Patienten häufig langjährig nur unter der Diagnose der (leider ebenso häufig vorhandenen begleitenden) Adipositas geführt werden, bedarf es zunächst einer besonders ausführlichen Anamneseerhebung. Dieser Tatsache versuchen wir in unserer Gemeinschaftspraxis dadurch Rechnung zu tragen, dass die Arzthelferinnen in der Anmeldung nach kurzer Befragung am Telefon einen Doppeltermin vergeben und somit ein qualifiziertes Erstgespräch ermöglichen. Ich bin mir bewusst, dass dies in einer ärztlichen Einzelpraxis so kaum möglich sein wird und nur mit entsprechendem Rückhalt durch die Praxiskollegen erfolgen kann.

Zunächst werden einige Eckdaten abgefragt, das Krankheitsbild eines Lip- oder Lymphödems bzw. auch die Kombination der beiden gesichert. Nach Behandlungserörterung entscheidet der Patient, ob er (derzeit) überhaupt behandelt werden möchte.

Als Hauptproblem in der Erstaufnahme muss die unzureichende Übermittlung relevanter Krankheitsdaten angesehen werden. Häufig kann der Patient nur wenig zu internistischen Erkrankungen mitteilen, insbesondere zu Herz- oder Nierenkrankheiten. Diese können aber durchaus wichtig für die geplante Entstauungs- und Kompressionstherapie sein. Verzögerungen und Unsicherheiten bei Behandlungsbeginn bzw. im Ablauf sind unweigerlich die Folge. Wenn keine ausreichende Klärung zu den eben genannten Problemen einschließlich Schilddrüse, Lunge, Eiweißhaushalt, ggf. rheumatischer Erkrankungen u. a. erbracht werden kann, muss ein weiterer Vorstellungstermin vereinbart werden, selbst dann bleiben häufig Fragen offen, notwendige Anrufe, Faxe und Mails bringen weitere Verzögerungen. Es scheint, dass häufig die MLD (Manuelle Lymphdrainage) einen Wellnesscharakter zugesprochen bekommt, nicht aber klar ist, dass mit der Verschiebung größerer Flüssigkeitsmengen auch gelegentlich bereits bestehende latente Herz-Kreislauf-Probleme oder andere Krankheiten erst eine massive Bedeutung erlangen können. Außerdem können Ödeme (Schwellungen) auch ganz andere Ursachen haben, die gar nicht durch eine MLD behandelbar sind.

Ergo: Bitte keine Verordnung von MLD ohne vorherige Klärung internistischer Probleme, im eigenen Interesse des Patienten!

Wenn alle wichtigen Fragen geklärt werden konnten, wird die Behandlung in aller Regel mit der KPE (Komplexe physikalische Entstauung) begonnen. Hierfür muss im Einzelfall auch eine Arbeitsbefreiung ausgestellt werden, da dieser Behandlungsabschnitt den Patienten doch sehr fordert. Neben der Rezeptierung der KPE gebe ich auch gleich die für die anschließende MLD und die erste Kompressions-Versorgung (meistens flachgestrickt, CCL 2) mit, damit kontinuierliche Behandlung gesichert ist. Im Idealfall kann  durch die Entstauung eine mehrere Zentimeter messende Umfangsreduktion an den Extremitäten erreicht werden, deshalb der Rat, bereits vor Beginn der KPE den Kontakt zum Sanitätshaus zu suchen, damit bereits die Beantragung der Kompressionsversorgung bei der Krankenkasse erfolgen kann. Dies setzt durchaus guten Willen aller Beteiligter voraus.  Die Kasse hat für ihre Entscheidung lt. Gesetz 3 Wochen Zeit, bei Einschaltung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) 5 Wochen. Danach gilt die Verordnung als genehmigt!

Innerhalb dieses Zeitraumes sollte möglichst die KPE durchgeführt werden. Da häufig innerhalb der ersten 10 Tage ein Behandlungsbeginn (KPE = tägliche Therapie!) in der Physiotherapie nicht realisiert werden kann, wird das KPE-Rezept ebenso wie das MLD-Folgerezept großzügig vorausdatiert. Dem Patienten erkläre ich, dass zum Beginn und zum Ende etwas Therapiezeit „geopfert“ werden muss, damit Messungen an den betroffenen Körperteilen vorgenommen werden können. Auch aufklärende und weitere flankierende Maßnahmen gehören in die Therapiezeit! Häufig sieht ein Patient dies anders.

Im Einzelfall ist in dieser Phase auch die Verordnung der Physiotherapie im Hausbesuch notwendig (Selbst Auto- oder Fahrradfahren sind mit Kompression nicht möglich).

Für die Durchführung einer sachgerechten Kompression nach der Entstauung sind Polstermaterial und Kurzzugbinden notwendig. Während letztere durch den Arzt verordnungsfähig sind, muss das Material zur Unterpolsterung in den meisten (allen?) Bundesländern leider durch die/den Physiotherapeutin/en gestellt werden. Lymphsets sind aus diesem Grunde nur für Privat und Berufsgenossenschaft zulässig. Immer wieder gibt es aus Unkenntnis der Beteiligten hier falsche Forderungen, insbesondere der Therapeuten an den Arzt, die nicht selten bei doch erfolgter Verordnung durch einen ärztlichen Kollegen bei diesen zum Regress führen.

Nach überstandener erster intensiver Behandlungsphase sollte unmittelbar und möglichst vormittags die verordnete Kompression angemessen werden, sobald die kassenseitige Bestätigung derselben vorliegt, müssen diese Maße dann an den Hersteller geschickt werden. Produktion und Vertrieb sind in den namhaften Betrieben inzwischen so optimiert, dass die Versorgung in rund einer Woche realistisch ist.

Für die Erhaltungsphase wird eine meistens ein- oder zweimal wöchentliche Dauertherapie verordnet. Ggf. muss zu Beginn noch die Bandagierung mitverordnet werden, da die Kompressionsversorgung auf sich warten lässt, Gründe s. o.. Zeitnah sollte im Rahmen der Erstverordnung eine Wechselbestrumpfung realisiert werden. Ab Datum der ersten Rezeptausstellung gibt es halbjährlich jeweils eine weitere, Abweichungen sind je nach Kasse möglich, auch das Berufsbild oder Begleiterkrankungen wie Ulcera können zu anderen Entscheidungen führen.

Der Patient sollte engen Kontakt zum Sanitätshaus halten und sich bei Problemen mit der Kompression in jedem Fall zeitnah dort noch einmal vorstellen. In der Regel erhält er ohnehin einen Kontrolltermin, leider wird dieser meiner Erfahrung nach häufig nicht genutzt.

Von einem geschulten(!) Mitarbeiter des Sanitätshauses muss das Anlegen der Kompression gezeigt werden, unter Anleitung sollte es dann unbedingt selbst durchgeführt werden. Bedenken Sie bitte alle, dass es sich hierbei um die Basistherapie des Krankheitsbildes handelt. Manuelle Lymphdrainage allein kann nicht wirken!                                                     Die Verordnung und Verwendung von Anzieh-Hilfen kann hilfreich sein.

Um die im Artikel dargestellten Probleme zu minimieren, gründete ich nach umfangreicher Vorbereitung und in Anlehnung an die Ziele und Aufgaben des Lymhologicums mit Gleichgesinnten 2015 das Lymphnetz-Nordost, als e. V. registriert beim Amtsgericht Neubrandenburg. In diesem Verbund arbeiten neben mir als Arzt 12 Physiotherapiepraxen und 6 Sanitätshäuser sowie ein medizinischer Dienstleister (Vertrieb von Geräten für die AIK), teilweise mit mehreren Nebenstellen. Ziel war und ist es, die Qualität der Behandlung in den Fachgebieten und im Miteinander zu verbessern. Die jeweils vom Patienten sanktionierte und von ihm per Begleitmappe transportierte Datenübermittlung trägt entscheidend dazu bei, relevante Fakten vergleichsweise schnell in die Behandlung einfließen zu lassen. In Verbindung mit regelmäßigen Fachfortbildungen konnte bereits eine deutliche Besserung der Versorgungsqualität umgesetzt werden.                                     

Eine digitale Variante unserer Patienten-Begleitmappe ist wünschenswert, Datenauswertung und Statistik wären im Interesse der Vertiefung der Kenntnisse über die hier beschriebenen Krankheiten überhaupt erst möglich. Es mangelt derzeit an den erheblichen Geldsummen, die für die Entwicklung eines solchen Projektes nötig sind, andererseits ist dies auch nur als deutschlandweites Projekt wirklich sinnvoll.

Nächste Ziele der Vereinsarbeit sind u. a. die verstärkte Anregung zur Bildung von Selbsthilfegruppen und die Öffentlichkeitsarbeit.

Alle vorgenannten Abläufe und auch Hinweise zu möglichen Klippen in der Behandlung fanden außerdem Eingang in einen Handzettel, den der Patient bei Erstvorstellung und Behandlungswilligkeit von uns erhält. Seitdem gibt es nochmals deutlich weniger Nachfragen und Fehler. Diesen Zettel erhält jeder Lip- oder Lymphpatient, unabhängig von seiner Mitgliedschaft im Lymphnetz.

Wichtige Aspekte der Behandlung liegen natürlich auch in der Ernährung, regelmäßige Gewichtsmessungen und Hinweise zum Verhalten diesbezüglich spielen deshalb eine große Rolle. Auf Ernährungsberatungen wird ebenso verwiesen wie auch Kontakt hergestellt wird zu einer Klinik, ggf. mit dem Ziel einer Magen-Bypass-OP oder anderer bariatrischer Eingriffe.

Abschließend bleibt festzustellen, dass nur durch gedeihliches Miteinander aller Partner – und das können eine ganze Menge sein – ein weitgehend schlüssiges und in der Umsetzung flüssiges und fehlerarmes Behandlungskonzept durchgesetzt werden kann. Regelmäßige Treffen der Partner innerhalb und ggf. auch außerhalb eines Netzes oder ähnlicher Strukturen sollten zum Kennenlernen und gegenseitigen Verstehen beitragen. Verstärkt würde ich mir das auf Patientenebene auch im Rahmen von Selbsthilfegruppen wünschen.

 

Dipl.-Med. Jens Eschenburg

Facharzt für Chirurgie

Gemeinschaftspraxis für Chirurgie

Tätigkeitsschwerpunkte:

Phlebologie, Lymphologie, Chronische Wunden, Ambulantes Operieren

Venenkompetenzzentrum

1.Vorsitzender des Lymphnetz-Nordost e. V.

Ärztehaus an der Marienkirche

17033 Neubrandenburg

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